Иммуноглобулины при сифилисе

Иммуноглобулины при сифилисе появляются в крови ещё до возникновения первых симптомов.

Вначале образуются иммуноглобулины М. Позже появляются иммуноглобулины G и А.

Они могут сохраняться в крови длительное время после излечения.

У некоторых пациентов IgG определяются всю жизнь.

Время от времени у больных сифилисом происходит увеличение уровня иммуноглобулинов.

Наиболее значимое повышение IgG и IgA отмечается в период формирования кожных высыпаний.

Иммуноглобулины на ранних стадиях сифилиса

При сифилисе симптомы появляются в среднем через 1 месяц.

Болезнь манифестирует с увеличения паховых лимфоузлов и появления эрозии на половых органах.

Ещё раньше могут обнаруживаться в крови разные виды антител.

Первыми появляются флюоресцирующие антитела.

Затем – иммуноглобулины к протеиновым антигенам.

После этого – реагины.

Иммобилизины обычно образуются только после появления симптомов.

Промежуток времени от заражения до получения положительной реакции Вассермана называют серонегативным.

Но негативными остаются только стандартные серологические реакции.

Некоторые диагностические тесты позволяют обнаружить IgM.

Позже появляются IgG, которые могут связывать комплемент. Становится положительной реакция Вассермана.

При поздних формах сифилиса определяются только иммобилизирующие и инактивирующие IgG.

Титр иммуноглобулинов

Титр иммуноглобулинов – это то же самое, что концентрация, только выражается в других единицах.

Концентрацию обычно определяют в массе или количестве вещества на единицу объема.

Например, мг/мл или ммоль/л.

Примеры значений титра – 1:2, 1:8, 1:256.

Определяется самое большое разведение, при котором антитела начинают реагировать с антигенами.

Титр отражает количество иммуноглобулинов.

В начале болезни в крови содержится очень много антилипидных антител.

При этом устойчивость организма к трепонеме выражена слабо.

На поздних стадиях заболевания ситуациях обратная.

Иммунитет усиливается, количество трепонемных иммуноглобулинов увеличивается.

При этом уровень антилипидных антител снижается.

Виды иммуноглобулинов

Антитела вырабатываются к антигенам.

Бледная трепонема содержит антигены:

• протеиновые – антитела к ним обычно появляются через неделю после образования первичной сифиломы на половых органах;
• полисахаридные – минимально иммуногенные, антитела к ним не достигают значительных титров, поэтому не используются в диагностике сифилитической инфекции;
• липидные – антитела к ним появляются через полтора месяца после заражения.

Есть разные классы антител.

Роль иммуноглобулинов E и D при сифилисе не определена.

Клиническое значение имеют IgM, IgG и в меньшей степени IgA.

IgA вырабатываются в небольших количествах, в основном свидетельствуют об активизации воспалительного процесса.

IgM начинают определяться в крови через 2-3 недели после заражения.

Они исчезают из крови, даже если пациент не получает лечения.

Это происходит в среднем через полтора года.

Если же человек пролечился, IgM исчезнут гораздо раньше.

При своевременном назначении терапии IgM могут не определяться уже через 3 месяца.

IgG появляются не ранее 4 недели.

Их титр значительно увеличивается, он больше чем у иммуноглобулинов М.

IgG сохраняются в крови годами, а иногда и всю жизнь после излечения сифилитической инфекции.

Иммуноглобулины бывают:

• неспецифичными или реагиновыми – образуются к липидным антигенам бледной трепонемы и аутоантигенам, образующихся в результате распада собственных тканей организма;
• специфическими – противотрепонемными.

Реагины нередко появляются в крови даже при отсутствии сифилиса.

Именно они становятся наиболее частой причиной ложнореактивных реакций.

Специфические иммуноглобулины бывают:

группоспецифические – вырабатываются не только к любым трепонемам;

видоспецифичные – синтезируются только при заражении сифилитической инфекцией (трепонема паллидум).

Как определяют иммуноглобулины при сифилисе?

Для определения антител используется множество различных тестов.

Их делят на три группы:

Реагиновые тесты.

Направлены на определение липидных антител.

Сюда входят РСК с липидными антигенами, МРП, VDRL, CMF, RPR, а также осадочные реакции.

Групповые трепонемные.

РСК с рейтеровским антигеном, РИФ, РИП.

Видоспецифичные трепонемные.

К ним относится РИТ, РИФ, РПГА.

Разные тесты используются для разных целей.

Диагностика проводится не только для установления диагноза, но также для подтверждения излеченности после завершения специфической терапии.

При первичной диагностике используются тесты:

• отборочные – имеющие высокую чувствительность
• подтверждающие – имеющие высокую специфичность

В качестве отборочных реакций обычно применяются исследования:

• простые
• быстрые
• недорогие
• чувствительные, но при этом не всегда высокоспецифичные

Часто это нетрепонемные тесты.

Они крайне редко дают ложные отрицательные результаты.

Поэтому при помощи таких исследований эффективно проводится массовый скрининг пациентов.

В то же время довольно часто (до 2%) встречаются ложнореактивные реакции.

Но этот недостаток компенсируется последующим проведением более специфичных трепонемных тестов.

Иммуноглобулины при сифилисе в спинномозговой жидкости

Антитела определяют не только в крови.

Часто сифилитическая инфекция поражает головной и спинной мозг.

Для установления диагноза нейросифилис проводится взятие ликвора на анализ.

В ликворе оцениваются разные параметры: белок, количество клеток, плотность, рН, глобулиновые реакции и т.д.

Кроме того, ставятся серологические реакции: РВ, РИФ, РИТ.

Реакцию Вассермана ставят лишь с инактивированной спинномозговой жидкостью. Потому что в ней отсутствует комплемент.

Ликвор может быть неразведенным. Иногда его разводят один к одному или один к четырем.

Доказательством нейросифилиса считается положительная или резко положительная реакция.

Однако возможны ложноотрицательные результаты.

Поэтому, если у врача есть повод подозревать нейросифилис, требуются другие исследования.

РИФ и РИТ обладают более высокой специфичностью. Она близка к 100%.

Это означает, что при получении положительных реакций диагноз нейросифилиса сразу может быть установлен.

Ложноположительные результаты не встречаются.

Иммуноглобулины для контроля излеченности сифилиса

Излеченность может быть подтверждена только при помощи нетрепонемных тестов.

Анализ достаточно сдать однократно, через 3 месяца после терапии, если человек:

• получил превентивное лечение после полового контакта с больным сифилисом
• лечился по поводу серонегативного сифилиса

Однако если иммуноглобулины при сифилисе успели образоваться в крови, срок наблюдения увеличивается.

Пациента ведут до негативации серологических реакций, плюс ещё 6 месяцев.

На протяжении этих полугода требуется минимум двукратное определение иммуноглобулинов.

Дольше всего наблюдают тех, кто лечился по поводу позднего сифилиса (более 2 лет после инфицирования).

Их ведут в течение 3 лет, а иногда и дольше.

Через каждые полгода нужно сдавать анализы на иммуноглобулины.

Если реакции остаются положительными, может быть назначено дополнительное лечение.

Ложные реакции при сифилисе

Наиболее надежным способом установления диагноза является прямое обнаружение бледной спирохеты.

Для этого может быть использована:

• реакция прямой иммунофлюоресценции
• микроскопия в темном поле
• ПЦР

Но не всегда на теле пациента имеются явные очаги сифилитического воспаления.

Большую часть времени эта болезнь протекает в скрытой форме.

Поэтому диагностировать её приходится, определяя титры иммуноглобулинов в крови.

Эти тесты менее достоверны.

Диагноз может быть установлен, только если минимум 2 разных теста показывают положительный результат.

Встречаются как ложнореактивные, так и ложноотрицательные результаты.

Причины ложнореактивных реакций:

1. Технические погрешности.

Они могут происходить на разных этапах:

• сбор образцов
• доставка
• хранение
• постановка серологических реакций

2. Эндемические трепонематозы.

Это другие болезни, которые вызваны трепонемами.

Они имеют группоспецифические антитела.

3. Другие инфекции.

Чаще всего это инфекционный мононуклеоз.

Реже ложнореактивные реакции дают:

• корь
• респираторный микоплазмоз
• туберкулез
• лептоспироз
• малярия

4. Другие болезни (неинфекционного происхождения).

Это системная красная волчанка, инфаркт миокарда, черепно-мозговая травма, отравление тяжелыми металлами, сахарный диабет.

5. Другие причины у здоровых пациентов.

К ложнореактивным реакциям иногда приводит беременность, прием препаратов, алкоголя, наркотиков.

Частота ложноположительных результатов увеличивается с возрастом.

У женщин они встречаются в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Если реакция ложная, то титр антител обычно низкий.

Причины ложноотрицательного результата:

• Эффект «прозоны».

Наблюдается при очень высоком содержании в крови иммуноглобулинов, обычно на ранней стадии сифилиса.

Это связано с незавершенной или заблокированной реакцией антигена и антитела.

• Иммунодефицит.

Чаще всего это ВИЧ. Реже встречаются другие иммунодефициты.

• Эффект «диагностического окна».

В ранние периоды сифилитической инфекции некоторые тесты могут оставаться отрицательными.

Почему сохраняются иммуноглобулины в крови после лечения сифилиса?

У некоторых пациентов иммуноглобулины сохраняются в крови, несмотря на проведенное лечение.

Это явление называют серорезистентностью.

Под данным термином подразумевают, что после курса терапии сифилитической инфекции негативации серологических реакций не происходит через полтора года.

Используется также понятие замедленной негативации серологических реакций.

Это когда в течение 12 месяцев титр реагиновых иммуноглобулинов уменьшается в 4 раза.

Либо реакция связывания комплемента от резко положительной становится слабо положительной.

В последние годы отмечается увеличение случаев серорезистентности.

Чем это объясняют врачи-венерологи:

• резкое повышение заболеваемости сифилисом в девяностые годы
• более широкое внедрение дюрантных (длительно действующих) пенициллинов, которые хоть и удобнее для пациента, но поддерживают меньшую концентрацию антибиотика в крови, поэтому менее эффективны
• несоблюдение необходимой длительности лечения

Причины развития серорезистентности у отдельно взятого пациента:

• позднее начало лечения
• использование неадекватно низких доз антибиотиков
• прерванное лечение
• резистентность бледной спирохеты к пенициллину в результате трансформации в L-формы

В виде L-форм возбудитель сифилиса не вызывает симптомов.

Но он сохраняет иммуногенность, поэтому антитела длительное время сохраняются в крови.

Серорезистентность бывает:

• истинная (вызванная наличием бактерий в организме)
• ложная или псевдосерорезистентность (обусловленная неправильной реакцией иммунной системы)

В первом случае для устранения антител из крови требуется долечить инфекцию.

Во втором однозначного решения проблемы нет.

Причины ложной серорезистентности:

• хронические инфекции
• алкоголизм
• наркозависимость
• иммуносупрессия
• эндокринные заболевания

Опасны ли иммуноглобулины в крови при вылеченном сифилисе?

Иммуноглобулины при серорезистентности не опасны.

Это не живые бактерии, а лишь факторы иммунитета.

Но они могут свидетельствовать о сохранении бледных спирохет в организме.

Они могут персистировать в инкапсулированной или L-формы.

Обычно для пациента это не опасно:

• они не имеют симптомов или осложнений
• не передают инфекцию детям во время родов
• благополучно рожают детей (серорезистентность не влияет на исходы беременности)
• не заражают половых партнеров

Но бывают случаи активизации сифилитической инфекции на фоне резкого снижения иммунитета.

Например, при ВИЧ, туберкулезе, приеме иммунодепрессантов или цитостатиков.

Что делать при сохраняющихся в крови иммуноглобулинах?

В случае обнаружения серорезистентности, врач направляет пациента на:

• консультацию ЛОРа, офтальмолога, невролога, терапевта
• спинномозговую пункцию
• УЗИ сердца и аорты
• дополнительное лечение

Показания к дополнительному лечению:

• через год концентрация иммуноглобулинов в нетрепонемных тестах не снизилась в 4 раза и более;
• через полтора года нет дальнейшей положительной тенденции;
• через 2 года нетрепонемные реакции не стали отрицательными;
• при раннем врожденном сифилисе нет снижения титра иммуноглобулинов в 4 и более раза через полгода после проведенного специфического лечения.

Дополнительное лечение обычно назначается 1 раз, иногда – 2 раза.

По действующему приказу Минздрава может использоваться:

• бензилпенициллин натрий – курсом 4 недели, а затем 3 укола бициллина-1 через каждые 5 дней;
• цефтриаксон – курсом 20 дней.

Пациенты находятся на учете минимум 3 года.

При снятии с учета их обследуют.

Решение о возможности снятии с учета принимают индивидуально.

Пациентов с серорезистентностью могут наблюдать до 5 лет.

Для диагностики и лечения сифилиса обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.